konsep pengkajian keperawatan

PEMBAHASAN

A.      Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)

B.       Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan Umum :

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.

Tujuan Khusus :

1.         Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga

2.         Dasar menentukan diagnosa keperawatan

3.         Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul

4.         Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai

5.         Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien

6.         Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang

7.         Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan

8.         Memproteksi hak-hak legal

9.         Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

10.     Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan

11.     Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi

12.     Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

13.     Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.

14.     Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

15.     Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan

yang efektif.

Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :

1.         Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2.       Menetapkan masalah kesehatan

3.       Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4.       Menetapkan praktek kesehatan

5.       Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C.      Macam-macam Data

1.         Data Objektif

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2.    Data Subjektif

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

D.      Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

1.      Wawancara

             Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

            Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

          Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

          Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Tahapan wawancara / komunikasi :

1.    Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2.    Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3.    Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a.    Fokus wawancara adalah klien

b.    Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

c.    Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.   Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e.    Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f.     Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

g.    Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4.    Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.   Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.   Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3.    Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.   Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.   Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.   Tidak bersifat menggurui

7.   Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.   Mengurangi hambatan-hambatan

9.    Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10.  Menghindari adanya interupsi

11.  Mendengarkan penuh dengan perasaan

12.  Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1.    Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2.    Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. 

Hambatan wawancara :

1.    Internal :

a.         Pandangan atau pendapat yang berbeda

b.        Penampilan klien berbeda

c.         Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun

d.        Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

e.         Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f.         Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien

g.        Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

h.        Perawat merasa terburu-buru

i.          Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2.    External :

a.         Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b.        Kurangnya privacy

c.         Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara

d.        Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2.       Pengamatan atau Observasi

            Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a.    Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

b.    Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

c.    Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

3.    Pemeriksaan Fisik

        Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1.    Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2.    Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3.    Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4.    Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

E.       Klasifikasi Data

1.    Menurut Tingkat Pengolahannya

a.         Raw Data             : Merupakan data mentah dan belum diolah

b.         Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah  disusun besar  kecilnya 

c.         Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya

d.        Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi

2.    Menurut bentuk angka

a)         Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)

b)        Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur

Contoh : BB, TB

3.    Menurut sifatnya

a)         Data kuantitatif : data yang berwujud angka

b)        Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka

4.    Menurut sumbernya

a)         Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat

b)        Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah

5.    Menurut skala pengukuran

a)         Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya

Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan

 -Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan  buruh

b)        Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.

Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi

c)         Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.

Contoh :

·           0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )

·           Tingkat pengetahuan, nilai A  : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B.

d)        Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.

Contoh :

·           Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52

·           Rasio guru murid 1 : 10

F.       Validasi Data

Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh

hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

•   Upaya untuk melakukan Validasi data :

a.    Gunakan skala yang akurat
b.  Validasi data/ informasi dari orang lain
c.  Validasi data dengan cara:

-       Ulangi pemeriksaan data

-       Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain

-       Menanyakan kepada yang lebih mengerti

G.      Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1.         Gunakan format yang terorganisasi

2.         Gunakan format yang telah ada

3.         Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

LAMPIRAN

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

1.      Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehat

a.       Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

b.      Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c.       Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

d.      Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2.      Pola nutrisi – metabolik

a.       Pola makan biasa dan masukan cairan

b.      Tipe makanan dan cairan

c.       Peningkatan atau penuruan berat badan

d.      Nafsu makan, pilihan makanan

3.      Pola eliminasi

a.       Defekasi, berkemih

b.      Penggunaan alat bantu

c.       Penggunaan obat-obatan

4.      Pola aktivitas – latihan

a.       Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b.      Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5.      Pola tidur dan istirahat

a.       Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b.      Kualitas dan kuantitas tidur

6.      Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a.       Penglihatan, perasa, pembau

b.      Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan

7.      Pola persepdi – konsep diri

a.       Sikap klien mengenai dirinya

b.      Persepsi klien tentang kemampuannya

c.       Pola emosional

d.      Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8.      Pola peran dan tanggung jawab

a.       Persepsi klien tentang pola hubungan

b.      Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9.      Pola seksual – reproduksi

a.       Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b.      Tahap dan pola reproduksi

10.  Pola koping dan toleransi stres

a.       Kemampuan mengendalikan stres

b.      Sumber pendukung

11.  Pola nilai dan keyakinan

a.       Nilai, tujuan dan keyakinan

b.      Spiritual

c.       konflik