endokarditis

PEMBAHASAN

A.      Definisi Endokarditis

  Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada endokard atau katub jantung. Infeksi endokarditid biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit ini didahului dengan endokarditis, biasanya berupa penyakit jantung bawaan, maupun penyakit jantung yang didapat.  Dahulu Infeksi pada endokard banyak disebabkan oleh bakteri sehingga disebut endokariditis bakterial. Sekarang infeksi bukan disebabkan oleh bakteri saja, tetapi bisa disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan lain-lain.

Endokarditis tidak hanya terjadi pada endokard dan katub yang telah mengalami kerusakan, tetapi juga pada endokar dan katub yang sehat, misalnya penyalahgunaan narkotik perintravena atau penyakit kronik. Perjalanan penyakit ini bisa; akut, sub akut, dan kronik, tergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan penderita. Infeksi subakut hampir selalu berakibat fatal, sedangkan hiperakut/akut secara klinis tidak pernah ada, karena penderita meninggal terlebih dahulu yang disebabkan karena sepsis. Endokarditis kronik hampir tidak dapat dibuat diagnosanya, karena gejalanya tidak khas....            ............................................................................

Endokarditis dibagi menjadi 2 yaitu :

1.         Endokarditis infektif

Endokarditis Infektif adalah infeksi pada endokardium (selaput jantung) dan katup jantung.

2.         Endokarditis non-infektif.

Endokarditis Non-infektif adalah suatu keadaan yang ditandai dengan adanya bekuan-bekuan darah pada katup jantung yang rusak

 Endokarditis infektif dibedakan menjadi 2 yaitu :

1.    Endokarditis bakterial sub akut

Terjadi secara bertahap dan tersamar dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.

2.    Endokarditis bakterial akut.

Endokarditis infektif dapat terjadi secara tiba-tiba dan dalam beberapa hari bisa berakibat fatal.

Endokarditis non-infektif ada 2 yaitu :

1.       Native valve endokarditis

2.       Prosthetic valve endokarditis....

.............................................

B.       Etiologi

  Endokarditis paling banyak disebabkan oleh streptokokus viridans yaitu mikroorganisme yang hidup dalam saluran napas bagian atas. Sebelum ditemuklan antibiotik, maka 90 - 95 % endokarditis infeksi disebabkan oleh strptokokus viridans, tetapi sejak adanya antibiotik streptokokus viridans 50 % penyebab infeksi endokarditis yang merupakan 1/3 dari sumber infeksi. Penyebab lain dari infeksi endokarditis yang lebih patogen yaitu stapilokokus aureus 20% yang menyebabkan infeksi endokarditis subakut. Penyebab lainnya adalah stertokokus fekalis, stapilokokus, bakteri gram negatif aerob/anaerob, jamur, virus, ragi, dan kandida.

Faktor resiko terjadinya endokarditis infektif :

1. Cedera pada kulit, lapisan mulut atau gusi (karena mengunyah atau menggosok gigi), Gingivitis (infeksi dan peradangan pada gusi)
2. Pembedahan tertentu, prosedur gigi dan beberapa prosedur medik
3. Katup jantung yang telah mengalami kerusakan
4. Katup jantung buatan
5. Septikemia Bakteremia (adanya bakteri di dalam darah)
6. Pemakai obat-obat suntik

C.      Tanda dan Gejala

  Sering penderita tidak mengetahui dengan jelas. Sejak kapan penyakitnya mulai timbul , misalnya sesudah cabut gigi, mulai kapan demam, letih-lesu, keringat malam banyak, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit sendi, sakit dada, sakit perut, hematuria, buta mendadak, sakit pada ekstremitas (jari tangan dan kaki), dan sakit pada kulit.

1.    Gejala umum

Demam dapat berlangsung terus-menerus retermiten / intermiten atau tidak teratur sama sekali. Suhu 38 – 40^o C terjadi pada sore dan malam hari, kadang disertai menggigil dan keringat banyak. Anemia ditemukan bila infeksi telah berlangsung lama. pada sebagian penderita ditemukan pembesaran hati dan limpha.

2.    Gejala Emboli dan Vaskuler

Petekia timbul pada mukosa tenggorok, muka dan kulit (bagian dada). umumya sukar dibedakan dengan angioma. Petekia di kulit akan berubah menjadi kecoklatan dan kemudian hilang, ada juga yang berlanjut sampai pada masa penyembuhan. Emboli yang timbul di bawah kuku jari tangan (splinter hemorrhagic).

3.    Gejala Jantung

Tanda-tanda kelainan jantung penting sekali untuk menentukan adanya kelainan katub atau kelainan bawaan seperti stenosis mitral, insufficiency aorta, patent ductus arteriosus (PDA), ventricular septal defect (VCD), sub-aortic stenosis, prolap katub mitral. Sebagian besar endocarditis didahului oleh penyakit jantung, tanda-tanda yang ditemukan ialah sesak napas, takikardi, palpasi, sianosis, atau jari tabuh (clubbing of the finger). Perubahan murmur menolong sekali untuk menegakkan diagnosis, penyakit yang sudah berjalan menahun, perubahan murmur dapat disebabkan karena anemia . Gagal jantung terjadi pada stadium akhir endokarditis infeksi, dan lebih sering terjadi pada insufisiensi aorta dan insufisiensi mitral, jarang pada kelainan katub pulmonal dan trikuspid serta penyakit jantung bawaan non valvular.

Tanda dan gejala Endokarditis sub akut :

1.      Endokarditis bakterialis akut biasanya dimulai secara tiba-tiba dengan demam tinggi (38,9-40,9° Celsius), denyut jantung yang cepat, kelelahan dan kerusakan katup jantung yang cepat dan luas.Vegetasi endokardial (emboli) yang terlepas bisa berpindah dan menyebabkan infeksi tambahan di tempat lain.

2.      Penimbunan nanah (abses) dapat terjadi di dasar katup jantung yang terinfeksi atau di tempat tersangkutnya emboli yang terinfeksi. Katup jantung bisa mengalami perforasi (perlubangan) dan dalam waktu beberapa hari bisa terjadi kebocoran besar.

3.      Beberapa penderita mengalami syok; ginjal dan organ lainnya berhenti berfungsi (sindroma sepsis).

4.      Infeksi arteri dapat memperlemah dinding pembuluh darah dan meyebabkan robeknya pembuluh darah. Robekan ini dapat berakibat fatal, terutama bila terjadi di otak atau dekat dengan jantung.

Tanda dan gejala Endokarditis bakterialis subakut :

1.      Endokarditis bakterialis subakut bisa menimbulkan gejala beberapa bulan sebelum katup jantung rusak atau sebelum terbentuknya emboli. Gejalanya berupa kelelahan, demam ringan (37,2-39,2° Celsius), penurunan berat badan, berkeringat dan anemia.

2.      Diduga suatu endokarditis jika seseorang mengalami demam tanpa sumber infeksi yang jelas, jika ditemukan murmur jantung yang baru atau jika murmur yang lama telah mengalami perubahan.

3.      Limpa bisa membesar.

4.      Pada kulit timbul binti-bintik yang sangat kecil, juga di bagian putih mata atau dibawah kuku jari tangan.

5.      Bintik-bintik ini merupakan perdarahan yang sangat kecil yang disebabkan oleh emboli kecil yang lepas dari katup jantung.

6.      Emboli yang lebih besar dapat menyebabkan nyeri perut, penyumbatan mendadak pada arteri lengan atau tungkai, serangan jantung atau stroke.

Gejala lainnya dari endokarditis bakterialis akut dan subakut adalah:

1.      Menggigil

2.      Nyeri sendi

3.       Kulit pucat

4.       Denyut jantung yang cepat

5.       Kebingungan

6.      Adanya darah dalam air kemih.

D.      Komplikasi

1.  Gagal jantung

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung sedang sampai berat dan kemtian terjadi 85% dari 95 kasus

2. Emboli

Emboli terjadi pada 13-35% endokarditis infektif subakut dan 50-60% pada penderita endokarditis akut. Emboli arteri sering terjadi pada otak, paru, arteri koronaria, limpa, ginjal ekstrimitas, usus, mata dll.

3. Aneurisma nekrotik

Terjadi pada 3-5% endokarditis infektif dan akan mengalami perdarahan

4. Gangguan neurologik

Ditemukan pada 40-50% endokarditis infektif. Ganguan bisa berupa, gangguan kesadaran, gangguan jiwa(psikotik) meningo ensepalitis steril. Kelainan pada pembuluh darah otak 80% disebabkan infark dan 20% karena perdarahan otak

5. Pengobatan

1.      Penderita dirawat di rumah sakit dan mendapatkan antibiotik intravena dosis tinggi selama minimal 2 minggu.

2.      Mungkin perlu dilakukan pembedahan jantung untuk memperbaiki atau mengganti katup yang rusak dan membuang vegetasi.

3.      Sebagai tindakan pencegahan, kepada penderita kelainan katup jantung, setiap akan menjalani tindakan gigi maupun pembedahan sebaiknya diberikan antibiotik (medicastore)

4.      Digunakan obat-obatan yang dapat mencegah pembekuan (antikoagulasi).

5.      Antibiotik.

Sebelum pemberian harus dilakukan biakan uji resistensi kuman selama 3 kali berturut-turut dalam keadaan bebas antibiotik. Setelah diketahui penyebabnya, maka diberikan:

1)      Ampisilin dan kloksasilin. 100 mg/kg BB/hari intravena selama 2 minggu. Bila kuman yang ditemukan masih sensitif, pengobatan dilanjutkan (dosis sama) secara intramuscular selama 6 minggu dan biakan kuman diulang lagi.

2)      Penisilin G 10-20 juta unit/hari intravena dengan antibiotika lain untuk gram negative seperti kanamisin dan lain sebagainya, selama 2 minggu. Bila kuman sensitive terhadap penisilin pengobatan diteruskan 2x1 juta/hari selama 6 minggu dan bila masih sensitive terhadap kloramfenikol dosis obat diturunkan menjadi 50 mg/kg BB/hari per oral (sebelumnya secara intramuscular).

3)      Bila penyebab jamur pengobatannya dengan amfoterisin B. Ulangan biakan darah hendaknya dilakukan setelah satu minggu pengobatan dengan antibiotika dihentikan.

6.      Pengobatan suportif.

Ini perlu diberikan selain pengobatan pokok; pengobatan suportif ini justru sering menentukan keberhasilan pengobatannya:

1)      Diet tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral.

2)      Perbaikan anemia dan penurunan laju endap darah.

3)      Pada pemberian antibiotika dosis tinggi perlu memperhatikan kadar elektrolit dalam darah sehubungan dengan adanya natrium dan kalium di dalam antibiotik.

4)      Bila ada gagal jantung diberikan digitalis dan diuretikum.

5)      Diberikan kortikosteroid bila ada tanda hipersensitif terhadap penisilin atau antibiotika lainnya dan pada komplikasi penyakit jantung reumatik aktif.

6)      Istirahat mutlak sampai gejala hilang, mengingat jantung yang hiperaktif akan mempermudah terjadinya embolus.

7)      Bila suhu meningkat lagi selama masih dalam pengobatan perlu pemikiran kemungkinan karena:

a)        Pengobatan yang tidak adekuat

b)        Tromboflebitis

c)        Embolus

d)       Metastasis supuratif

e)        Drug fever

f)         Infeksi berulang

F.       Patofisiologi

Kuman paling sering masuk melalui saluran napas bagian atas selain itu juga melalui alat genital dan saluran pencernaan, serta pembuluh darah dan kulit. Terjadinya endokarditis karena menempelnya mikro organisme dari sirkulasi darah pada permukaan endokardial, kemudian mengadakan multiplikasi, terutama pada katup-katup yang telah cacad. Penempelan bakteri-bakteri tersebut akan membentuk koloni, dimana nutrisinya diambil dari darah. Adanya koloni bakteri tersebut memudahkan terjadinya thrombosis, kejadian tersebut dipermudah oleh thromboplastin, yang ditimbulkan oleh lekosit yang bereaksi dengan fibrin. Jaringan fibrin yang baru akan menyelimuti koloni-koloni bakteri dan menyebabkan vegetasi bertambah. Daerah endokardium yang sering terkena yaitu katup mitral, aorta. Vegetasi juga terjadi pada tempat-tempat yang mengalami jet lessions, sehingga endotelnya menjadi kasar dan terjadi fibrosis, selain itu terjadi juga turbulensi yang akan mengenai endothelium. Bentuk vegetasi dapat kecil sampai besar, berwarna putih sampai coklat, koloni dari mikroorganisme tercampur dengan platelet fibrin dimana disekelilingnya akan terjadi reaksi radang. Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katub dan endokard, kuman yang sangat patogen dapat menyebabkan robeknya katub hingga terjadi kebocoran. Infeksi dengan mudah meluas ke jaringan sekitarnya, menimbulkan abses miokard atau aneurisme nekrotik. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi ruptur yang mengakibatkan terjadinya kebocoran katub. Pembentukan trombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan gambaran yang khas pada endokarditis infeksi. Bila keadaan berlanjut akan terjadi absces yang akan mengenai otot jantung yang berdekatan, dan secara hematogen akan menyebar ke seluruh otot jantung. Bila absces mengenai sistim konduksi akan menyebabkan arithmia dengan segala manifestasi kliniknya. Jaringan yang rusak tersebut akan membentuk luka dan histiocyt akan terkumpul pada dasar vegetasi. Sementara itu endothelium mulai menutupi permukaan dari sisi perifer, proses ini akan berhasil bila mendapat terapi secara baik. Makrofag akan memakan bakteri, kemudian fibroblast akan terbentuk diikuti pembentukan jaringan ikat kolagen.

Pada jaringan baru akan terbentuk jaringan parut atau kadang-kadang terjadi rupture dari chordae tendinen, oto papillaris, septum ventrikel. Sehingga pada katup menimbulkan bentuk katup yang abnormal, dan berpengaruh terhadap fungsinya. Permukaan maupun bentuk katup yang abnormal/cacat ini akan memudahkan terjadinya infeksi ulang. Vegetasi tersebut dapat terlepas dan menimbulkan emboli diberbagai organ. Besarnya emboli bermacam-macam. Emboli yang disebabkan jamur biasanya lebih besar, umumnya menyumbat pembuluh darah yang besar pula. Tromboemboli yang terinfeksi dapat teranggkut sampai di otak, limpa, ginjal, saluran cerna, jantung, anggota gerak, kulit, dan paru. Bila emboli menyangkut di ginjal. akan meyebabkan infark ginjal, glomerulonepritis. Bila emboli pada kulit akan menimbulkan rasa sakit dan nyeri tekan.

G.      Pemeriksaan Diagnostik

Ø    EKG: dapat menunjukkan iskemia, hipertrofi, blok konduksi, disritmia.

Ø    Ekokardiogram: dapat menunjukkan efusi perikardial, hipertrofi  jantung,disfungsi katup, dilatasi ruang.

Ø    Enzim jantung: CPK mungkin tinggi, tetapi iso enzim tidak ada

Ø    Sinar X dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, infiltrasi pulmonal.

Ø    JDL: dapat menunjukkan proses infeksi akut/ kronis; anemia.

Ø    Kultur darah: dilakukan untuk mengisolasi bakteri, virus dan jamur penyebab.

Ø    LED: umumnya meningkat.

Ø    Titer ISO: peningkatan pada demam rheumatik (kemungkinan pencetus).

Ø    Titer ANA: (+) pada penyakit autoimun.\

H.      Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan

1.       Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.
INTERVENSI:
MANDIRI:

·         Selidiki keluhan nyeri dada.

·         Perhatikan faktor pemberat/penurun.

·         Perhatikan petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan.

·         Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan, misal: perubahan posisi, gosokkan punggung, penggunaan kompres hangat/dingin.

·         Berikan aktivitas hiburan yang tepat.

KOLABORATIF:

·         Berikan obat-obatan sesuai indikasi.

·         Berikan O2 suplemen sesuai indikasi.

2.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologi (demam, infeksi).
INTERVENSI:
MANDIRI:

·         Pantau masukan kalori setiap hari.

·         Berikan makanan tambahan TKTP.

·         Jamin klien merasa nyaman saat makan.

KOLABORATIF:

·         Konsultasi dengan ahli gizi.

3.      Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.
INTERVENSI:
MANDIRI:

·         Kaji adanya dehidrasi, diaforesis, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.

·         Ukur suhu tubuh 4 – 8 jam.

·         Pantau masukan dan haluaran cairan setiap 8 jam.

·         Catat kehilangan cairan yang diakibatkan dari perspirasi.

·         Pantau sisi IV adanya kemerahan dan bengkak, ganti tempat setiap 24 jam.

KOLABORATIF:

·         Berikan antibiotik sesuai pesanan, pastikan obat diberikan sesuai pada waktunya.

·         Berikan antipiretik sesuai pesanan.

·         Pantau hasil laboratorium terhadap ADALAH dengan deferensial dan kultur darah.

4.      Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan embolisasi
INTERVENSI:
MANDIRI:

·         Kaji adanya tanda embolisasi setiap shift, laporkan adanya tanda embolisasi pada dokter dengan segera.

·         Lakukan pemeriksaan neurologis setiap shift atau sesuai kondisi klien.

·         Instruksikan klien tentang perlunya meneruskan antikoagulan, jika dipesankan untuk mencegah periode embolik lanjut.

KOLABORATIF:

·         Berikan terapi antikoagulan.

5.      Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.
INTERVENSI:
MANDIRI:

·         Jelaskan pentingnya menghindari kelelahan, perlu merencanakan periode istirahat sebelum dan sesudah aktivitas.

·         Diskusikan gejala-gejala kambuh untuk dilaporkan ke dokter.
 Kelelahan.
 Peningkatan suhu.
 Menggigil.
 Penurunan berat badan.
 Hanya merasa tidak enak.

·         Diskusikan kebutuhan untuk menghindari orang dengan infeksi, khususnya infeksi pernapasan atas (ISPA) dan untuk melaporkan gejala (misal: dingin, flu, batuk).

§  Diskusikan pentingnya melaporkan ke dokter beberapa kejadian yang cenderung menghasilkan bakterimia, terapi gusi/gigi.

EVALUASI

1.       Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.

·         Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

·         Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas pengalih sesuai indikasi untuk situasi individual.

·         Mengidentifikasi metide yang memberi penghilangan.

2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologi (demam, infeksi).

·         Status nutrisi dipertahankan/ diperbaiki.

·         Pencapaian perbaikan berat badan sesuai usia, jenis kelamin.

·         Klien mengungkapkan nafsu makan meningkat.

3.       Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.

·         Proses inflamasi telah hilang.

·         Kulit lembab dan kering.

4.       Potensial perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan embolisasi.

·         Perfusi jaringan serebral dipertahankan.
- Klien sadar dan berorientasi.
- Tidak ada tanda-tanda embolisasi.

5.       Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.

·         Menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan pengobatan, dan kemungkinan komplikasi.

Mengidentifikasi /melakukan pola hidup yang perlu atau perubahan perilaku untuk mencegah terulangnya / terjadinya komplikasi.